DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo Sr(a)  de   con domicilio en

; en calidad de  ;

con número de historia clínica 0  con el diagnóstico:

Declaro:

Que el médico: con CMP Nro:  me ha explicado

que es conveniente/necesario, debido al diagnóstico brindado, la realización de:

En mi calidad de paciente y/o representante legal del mismo, en pleno uso de mis facultades mentales

y de mis derechos de salud declaro:

1. Haber recibido y comprendido la información brindada por los médicos tratantes sobre mi estado de salud (del paciente)

2. Haber podido formular todas las preguntas que he creído oportunas sobre este procedimiento

3. Considerarme adecudamente informado(a) de los riesgos propios de la intervención quirúrgica o procedeimiento a realizar,

así como consecuencias que podría conllevar su realización y su no realización, los cuales pueden presentarse

como consecuencia de la enfermedad que en la actualidad padezco (padece)

4. Entender los estudios que podrían ser necesarios para lograr el diagnóstico definitivo y el tratamiento requerido,

medicamentos utilizados para mi recuperación, así como los posibles cambios de procedimientos que los

médicos consideren indispensables en mi beneficio.

5. Saber que en cualquier momento puedo revocar(rechazar) mi consentimiento.

Por lo tanto, con la información correcta, oportuna, completa, adecuada y sin presión alguna, voluntaria y libremente

doy mi consentimiento para que se realice el procedimiento.

FECHA:   HORA:

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Firma del Paciente o representante legal

Nombre y apellidos:

DNI Nro: